Wysokość składki członkowskiej zostanie określona po pierwszym posiedzeniu organów Związku, zgodnie z § 24 i § 30 statutu. Złożenie deklaracji przed tym terminem nie rodzi obowiązku zapłaty składki. Zobacz statut.
Dziękujemy — deklaracja została przesłana
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Administrator: do czasu wpisu Związku do KRS dane przetwarza Komitet Założycielski Związku Pracodawców Opieki Koordynowanej za pośrednictwem sekretariatu prowadzonego przez Fundację Healthcare Poland (KRS 0001066269), kontakt: global@healthcarepoland.pl; po wpisie — Związek. Cel: rozpatrzenie deklaracji, prowadzenie rejestru członków i kontakt w sprawach Związku (art. 6 ust. 1 lit. b i f RODO). Dane przechowujemy przez okres członkostwa i do upływu terminów przedawnienia roszczeń. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu oraz skargi do Prezesa UODO. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia deklaracji.
Wersja do druku (deklaracja papierowa)
Formularz przeznaczony dla pracodawców przystępujących do Związku jako członkowie zwyczajni (§ 7 statutu) oraz dla podmiotów i osób przystępujących jako członkowie wspierający (§ 8 statutu). Wypełnioną i podpisaną deklarację wraz z rekomendacją Członka Założyciela należy przesłać skanem na adres global@healthcarepoland.pl.
1. Kategoria członkostwa
- ☐ członek zwyczajny — pracodawca w rozumieniu § 1a statutu (§ 7)
- ☐ członek wspierający — organizacja pracodawców, podmiot technologiczny, inna osoba prawna, osoba fizyczna lub ekspert (§ 8)
2. Dane podmiotu
| Pełna nazwa | |
|---|---|
| Forma prawna | |
| KRS / NIP / REGON | |
| Nr księgi rejestrowej RPWDL (jeśli dotyczy) | |
| Adres siedziby | |
| Liczba osób wykonujących pracę (w tym pracowników) |
3. Poziom działalności w łańcuchu opieki (członek zwyczajny — zaznacz wszystkie właściwe)
- ☐ POZ
- ☐ AOS
- ☐ lecznictwo szpitalne
- ☐ rehabilitacja
- ☐ opieka długoterminowa
- ☐ opieka paliatywna
- ☐ diagnostyka medyczna
- ☐ apteki
- ☐ CRO
- ☐ opieka środowiskowa / domowa
- ☐ telemedycyna
- ☐ asystencja zdrowotna / asystencja osobista
- ☐ pomoc społeczna / wsparcie środowiskowe / ośrodki wsparcia dziennego
- ☐ domy pomocy społecznej
4. Osoby reprezentujące i kontaktowe
| Osoba upoważniona do złożenia deklaracji (imię, nazwisko, funkcja) | |
|---|---|
| Podstawa umocowania (np. KRS, pełnomocnictwo) | |
| Osoba do kontaktu (imię, nazwisko) | |
| E-mail i telefon |
5. Oświadczenia
1. Wnioskuję o przyjęcie w poczet członków Związku Pracodawców Opieki Koordynowanej w kategorii zaznaczonej w pkt 1.
2. Oświadczam, że zapoznałem/-am się ze statutem Związku uchwalonym 24 września 2026 r. i zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz do przestrzegania uchwał organów Związku.
3. Oświadczam, że jestem umocowany/-a do złożenia niniejszej deklaracji w imieniu wskazanego podmiotu (art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o organizacjach pracodawców; § 7 statutu).
4. Przyjmuję do wiadomości, że wysokość składki członkowskiej zostanie określona po pierwszym posiedzeniu organów Związku, zgodnie z § 24 i § 30 statutu. Złożenie deklaracji przed tym terminem nie rodzi obowiązku zapłaty składki.
5. Przyjmuję do wiadomości, że o przyjęciu w poczet członków decyduje Dyrektor Generalny na podstawie wniosku kandydata z rekomendacją co najmniej jednego Członka Założyciela (§ 9 statutu), a Związek uzyskuje osobowość prawną z dniem wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (§ 3 statutu).
| Miejscowość i data | |
|---|---|
| Podpis i pieczęć |
6. Rekomendacja Członka Założyciela (§ 9 statutu)
Rekomenduję przyjęcie wskazanego podmiotu w poczet członków Związku.
| Członek Założyciel (nazwa) | |
|---|---|
| Osoba reprezentująca | |
| Data i podpis |
W przypadku braku rekomendacji sekretariat Związku pomaga w jej uzyskaniu.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Administrator: do czasu wpisu Związku do KRS dane przetwarza Komitet Założycielski Związku Pracodawców Opieki Koordynowanej za pośrednictwem sekretariatu prowadzonego przez Fundację Healthcare Poland (KRS 0001066269), kontakt: global@healthcarepoland.pl; po wpisie — Związek. Cel: rozpatrzenie deklaracji, prowadzenie rejestru członków i kontakt w sprawach Związku (art. 6 ust. 1 lit. b i f RODO). Dane przechowujemy przez okres członkostwa i do upływu terminów przedawnienia roszczeń. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu oraz skargi do Prezesa UODO. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia deklaracji.
